寫在前面：

2018年5月8日，西南醫科大學附屬中醫醫院引進香港艾力彼中國醫院競爭力五星級認證項目，經過4個月的努力建設和實踐，2018年9月17-20日，經各路專家評定，該院正式通過中國醫院競爭力五星級認證，這是國內第二家通過五星級驗證的中醫醫院，也是西南地區首家獲此殊榮的醫院。

手術室的建設與管理是中國醫院競爭力五星級認證的重要評分項目，筑醫臺資訊特邀該院手術室護士長羅江勤，從手術室環境控制、安全保證、制度落實和過程管理等幾個方面分享香港艾力彼醫院管理五星級認證過程中手術室的建設情況和管理心得。

自西南醫科大學附屬中醫醫院引進香港艾力彼醫院管理五星級認證項目建設后，醫院統一部暑指揮，成立項目工作組，學習五星級質量標準，分解任務到各職能部門、科室。

手術室麻醉科成立以科主任、護士長、技術骨干為主要成員的工作組，對照建設標準，疏理職責、工作目標任務，逐條落實完善五星級醫院手術室建設與管理目標。醫院星級認證工作組圍繞院感控制、病人安全、設備安全、應急安全及員工安全的保證等幾個維度展開工作。在建設后期，工作組每周按照標準檢查，對問題及時反饋并限時整改，取得了明顯的效果。

一、手術室院感控制

 （1）手術室員工入口處、各區域入口、無菌物品、一次性物品房間門口、搶救車和治療車上設免洗手導消毒液，放便醫務人員保持用手衛生。

（2）凡有無菌物品，一次性物品存放的地放要求溫度<30℃，濕度<70%，每天中午，下午下班前專人檢查記錄。

（3）手術室內所有醫療垃圾桶加蓋，與我國2018版《手術室護理實踐指南》對“標準手術間垃圾桶不加蓋”的要求相反，該院手術室污染器械、布類均密閉暫存和運送，防止一切有可能的擴大污染。

（4）對病理性廢物如胎盤、斷肢、死嬰等記錄數量和重量，按殯葬方式處理。

（5）空氣凈化設備由專職設備保障部工程師維護，按規定進行清潔、維護和更換。確保手術室溫度保持在21-25℃，濕度保持在30%-60%，手術室環境衛生學監測結果符合要求。

（6）植入物和外來器械保證安全，不允許外來人員進入手術間，植入物及器械由消毒供應中心消滅病原微生物，生物檢測合格后才能應用，用后器械交消毒供應中心清洗消毒后離院。取出的植入物需要進行登記，植入材料清洗消毒后交設備科及有資質的公司進行處理。

（7）手術間放置銳器盒，方便第一時間收集銳利損傷性廢物。所有外包裝不得進入手術室，防止外包裝在運輸過程中碰到的污染物被帶入手術室環境中。

（8）鉛衣每人使用后由保潔工人用2000mg/L的含氯消毒劑清潔消毒處理后安置在固定位置懸掛存放。

（9）手術病人轉運車，分為內外車輪。內車輪不出手術室，車輛每天用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

二、病人安全的保證

（1）術前麻醉。手術風險由有資質的專業人員評估風險程度，并與病人、家屬、臨床醫生溝通。

（2）手術病人認真執行手術病人轉運、安全核查制度，對于不愿意或者不配合在身上做手術部位標識的持殊病人，如嬰幻兒、特殊信仰病人，需要在對應的人體解剖學圖上的相應位置做標識，從而完成安全核查工作。

（3）對手術、麻醉醫生、護士要有準入管理，不僅要看學歷、職稱、同時還要考核工作能力，經由醫務部護理部下發手術準入資格的醫護人員方可進入手術室。

（4）手術室所有人學會心肺復蘇操作，急救車內需備心肺復蘇藥品，除顫儀24小時充電狀態，發生心跳暫停時，在3分鐘內啟動電復律，心肺復蘇的培訓老師需要取得國家級培訓合格證。

（5）急救物品實行三級管理，急救車用一次性密碼鎖扣，如果一周內沒有用，中途可以不開鎖檢查。每周工作組檢查一次藥品效期并更換密碼鎖，每次啟用后及時補充更換，雙人查對、記錄。急救車上需配備有車內物品定置圖，設有小兒用藥劑量換算表。

（6）危重手術病人轉運過程中需氧氣吸入，禁止使用氧氣袋（枕）供氧，需要配備4-5L規格大小的氧氣瓶固定在轉運車上，確保吸氧安全。

（7）手術室設困難氣道插管車，車上置各年齡段的插管，設纖支鏡消毒備用、可視喉鏡、3.0-7.5#氣管導管各3根。

（8）麻醉恢復室有轉入轉出制度，流程，蘇醒記錄。人員配置合理

（9）術后鎮痛泵由手術室專人每日回收并記錄。

（10）手術室標本用組織固定液10%甲醛固定，離體時間到固定時間<30分鐘，防止固定液滲漏污染環境，記錄好標本信息，標本按科室定位存放在標本柜內，并上鎖保存，設電子監控，由病理科專職人員每天到手術室與手術室工人查對后收取一次。

（11）手術室中心監控室建立管理制度，設備保障部工程師每天監測溫濕度等數據，醫務部護理部、科室主任護士長可通過監控畫面了解各手術室間運行及工作，以此協調手術和規范管理。其余人員不得入內，也涉及保護患者隱私問題。術后鎮痛由有資質人員宣教并在病歷中對過程監測記錄。

（12）凡是有病人地放不設置花草植物，防止對有過敏史病人造成傷害，危及生命。

三、設備安全的保證

 手術室有設備保障部專職工程師駐守，及時檢查維修儀器設備，各種設備入科有入室培訓，有操作規程，相關人員撐握操作，注意事項，日常清潔消毒維護并記錄。

四、應急安全的保證

（1）加強安全管理知識學習培訓，應用。

（2）訓練8個應急代碼其中與手術室最為密切的紅色代碼、粉色代碼、紫色代碼、黑色代碼、綠色代碼、灰色代碼和橙色代碼的訓練培訓應用，當有某種事件突然發生，立即向消防中心報告，啟動相應代碼。

（3）手術室員工特別應該熟悉紅色代碼火災，人人都應知曉消防設施設置方式、數量，安全通道位置，消防保衛科設一名工作人員負責消防設施的檢查、應用培訓，每半年科室組織演練一次，有計劃有記錄有影像有總結；紫色代碼代表圍手術期婦女大出血威脅生命；綠色代碼代表快速反應小組，需要對急診手術病人積極搶救；藍色代碼代表心肺復蘇的快速行動。

 五、員工安全的保證

在手術室工作所有人員穿封閉腳撐隔離鞋，在手術中需要沖洗時配置沖洗裝置，隔離靴、圍裙等強調標準預防，手術室有防護隔離用品；眼罩、防護面罩、隔離衣、外科口罩和一次性手術包巾衣服，并設有隔離手術間。強調針刺傷的有效預防控制及處理。

C臂手術由放射科專職人員操作，手術間四周有防護設施防止射線外泄，手術室配備防護物品鉛衣、圍裙、頸圍、鉛板，杜絕射線對工作人員和病人的放射傷害。工作人員有放射健康管理檔案，包括知識培訓考核、體檢、個人劑量儀佩戴，孕期，哺乳期工作人員不得參與放射手術。

總之，醫院星級認證建設工作一路走來，手術室的環境變得更加整潔有序，儀器設備的保障性能有所提高，病人就醫和醫務人員職業風險大大降低，手術室醫療護理質量與服務水平得到了全面提升。

羅江勤    西南醫科大學附屬中醫醫院手術室護士長

個人經歷：

1981年，開始從事護理工作；

1996年至今，擔任西南醫科大學附屬中醫醫院手術室護長工作；

1995至今，參加手術室各級培訓及學術會議40余期，發表論文19篇；擁有個人實用新型專利3項。